Cognitieve incidentanalyse (BLOG)

31/08/20

In mijn vorige blog ben ik ingegaan op het principe van drieslag leren. Een belangrijk onderdeel hiervan is de incidentanalyse, die cruciaal is om de juiste leerpunten boven water te krijgen. In deze blog kijken we hoe we in een incidentanalyse ook gedragsmatige of cognitieve verbeterpunten kunnen vinden.

Als we het dominomodel gebruiken voor de incidentanalyse dan vinden we in de derde kolom (directe oorzaken) één of meer onveilige handeling(en). Een onveilige handeling is een vorm van gedrag. Als we de onveilig handeling terug redeneren naar de tweede kolom vinden we de Basis Risico Factoren (BRF’s). Deze factoren zijn ofwel persoonlijk van aard (bijvoorbeeld oververmoeidheid of onvoldoende kennis) ofwel taakgericht (bijvoorbeeld onvoldoende toezicht of onjuiste procedures). Helaas stopt de analyse hier vaak.

Wat naar mijn mening te vaak onderbelicht blijft in een incidentanalyse is de manier waarop de BRF leidt tot de onveilige handeling, met name de processen die plaats vinden in het brein van het slachtoffer of van anderen die bij het ongeval betrokken waren. En of deze processen leiden tot een bewuste keuze voor een bepaalde handeling of juist automatisch leiden tot de handeling. Rode en groene breinEn nog belangrijker, of het mogelijk is om deze processen te beïnvloeden en zo ja, hoe dan?

Als de onveilige handeling tot stand is gekomen door middel van een bewuste keuze,  kunnen we dan iemand verantwoordelijk stellen? Of zijn er andere factoren verantwoordelijk voor de onveilige handeling? En kunnen we de volledige verantwoordelijkheid hiervoor wel bij deze persoon leggen? Naar mijn mening is het van belang om deze cognitieve factoren boven water te krijgen in een incidentanalyse. In deze blog vindt u een checklist waarmee u de cognitieve Basis Risico Factoren kunt achterhalen. Deze cognitieve BRF’s leveren u een schat aan informatie op die u direct kunt gebruiken om gedragsveiligheid in uw organisatie te verbeteren.

Checklist cognitieve processen

Hieronder volgt een checklist (uit het boek Brainsafe 2.0) om cognitieve processen in de incidentenanalyse te benoemen. Ik maak onderscheid in rode breinprocessen (deze spelen zich af in de oude onbewuste delen van ons brein) en groene breinprocessen (deze spelen zich af in de hoger gelegen, bewuste delen van ons brein).

Nr. Breinproces onbewust
(rode brein)
Voorbeeld Uw casus / incident
1 Stress 'ik kreeg te veel afwijkende procesdata, ik werd zenuwachtig en maakte die fout'
2 Gewoontegedrag 'we doen dit altijd zo'
3 Mentale gezondheid 'door die medicijnen reageerde ik te laat'
4 Vooronderstelling, aannames 'ik dacht dat hij het wel gezien had'
5 Emoties 'ik was zo boos dus ik luisterde niet'
6 Persoonlijkheid 'ik durfde de afwijking niet te melden en toen ging het mis'
7 Angst, trauma's 'ik moest steeds aan die vervelende gebeurtenis denken'
8 Identificatie 'ik ben de ploegchef dus ik dacht dat ik dat wel zou kunnen'
9 Kopieergedrag 'de chef maakt toch ook geintjes over hem'
10 Zintuigen 'Ik heb de rook niet gezien'
11 Attributie 'ik heb het hem niet uitgelegd want hij luistert toch nooit'
12 Self Serving Bias 'ik dacht, dat kan ik wel'
13 Vooroordeel, stereotyperingen 'ik had mijn oordeel te snel klaar'
14 Verliesaversie 'het project liep al uit dus we probeerden het zonder hijsmiddelen'
15 Bewustzijnstoestand 'ik voelde me een beetje slaperig die middag'
16 Risicobewustzijn, risicogewenning 'ik was me niet bewust van de gevolgen'
17 Autoriteit, gehoorzaamheid 'ik dacht, mijn baas zal wel weten hoe het zit'
18 Commitment 'ik deed het omdat ik eerder ja heb gezegd tegen het verzoek om de productie te versnellen'
19 Direct voordeeltje 'ik wilde dat probleem even snel oplossen, dat is toch goed voor de klant?', 'zo gaat het veel sneller'
20 Overtuiging 'ík kan het beter zelf oplossen, want ik vertrouw hem niet'
21 Gedeelde overtuiging 'ik dacht dat we hier alles voor de klant deden'
22 Persoonlijke waarden 'ik vind het belangrijk om nieuwe medewerkers zelf te laten ervaren'
23 Attitude 'ik vind die vergunning nu even iets minder belangrijk'
24 Driften 'ik wilde dat ook hebben'
25 Motivatie 'ik heb nu even geen zin om dat te controleren'
26 Priming 'we hadden elkaar net een paar stoere verhalen verteld en ik voelde me stoer'
27 Statistische misvatting 'het is al 2 keer fout gegaan, nu moet het toch een keer lukken' of 'het is al 3 keer goed gegaan, het zal nu weer wel goed gaan'
28 Bereidwilligheid 'ik heb aan het verzoek voldaan omdat de ander aardig was / op mij leek / goede redenen gaf / eerder iets voor mij heeft gedaan'
29 Conformisme 'wij verraden elkaar niet'
30 Freerider effect 'ik dacht, iemand anders lost het wel op'
31 Rapport en lichaamstaal 'hij leek geïrriteerd dus ik dacht laat maar zitten'
32 Formuleringseffect 'de manier waarop het verteld werd, ik dacht; het valt wel mee'
33 Generalisaties 'ik had gezegd dat deze procedure altijd van toepassing is, alleen in dat geval helaas niet'
34 Vervormingen en weglatingen 'ik had het niet duidelijk genoeg uitgelegd'
35 Klassieke conditionering 'ik hoorde dat rocknummer en voor ik het wist reed ik te hard'
36 Operante conditionering 'ik zorg dat de productie door kan want dat wordt bij ons beloond'
37 Ervaring 'ik kan dit met mijn ogen dicht'
38 Alternatieven 'we konden best die binnendoorweg nemen, die ligt er toch'
39 Ego, zelfbeeld, valse macht 'ik dacht dat ik dat best zelf kon'
40 Ontkenning van behoeften 'ik dacht, ik hoef hem niet lastig te vallen'
41 Emotionele vertekening bij beslissing, valse hoop 'Ik ga nog even door, ik ben er nu bijna'

Nr. Breinproces bewust
(groene brein)
Voorbeeld Uw casus / incident
42 Verwachtingen 'die verwachtingen waren voor ons niet echt duidelijk'
43 Regels 'er waren twee regels die elkaar tegenspraken'
44 Redeneren en vergelijken 'ik maakte een rekenfout'
45 Intelligentie 'ik was bij de briefing maar ik begreep het niet'
46 Competentie, kennis 'ik heb die training nooit gevolgd'
47 Geheugen en onthouden 'ik was die ene procedurestap vergeten'
48 Zelfbewustzijn 'het ging vanzelf zonder dat ik erbij nadacht'
49 Cognitieve dissonantie 'ik praatte mijn gedrag goed'
50 Schuldgevoel 'ik voelde me schuldig dus ik heb het deze keer niet gemeld'
51 Communicatie 'hierover was niet gesproken in het werkoverleg'
52 Weerstand 'al die procedures hinderen mij bij mijn werk'
53 Aandacht voor de taak. Afgeleid zijn 'ik was met mijn gedachten ergens anders'
54 Omgevingsbewustzijn 'ik lette niet op mijn omgeving'
55 Bewustzijnsniveau 'al die onzin over veiligheid, ik vind het leuk om risico's te nemen'

Tips voor een goed Interview

De relevante cognitieve breinprocessen zijn te achterhalen door middel van interviews. Let er op dat na het incident een aantal cognitieve factoren spelen die een herinnering kunnen beïnvloeden. Informatie die we na het ongeval tot ons nemen, kan onze herinneringen beïnvloeden. Dat geldt ook voor suggestieve vragen van de interviewer.

Het optimale leereffect ontstaat als betrokkenen open en eerlijk vertellen over wat ze zich herinneren, zonder veel inmenging van de interviewer. Een aantal praktische tips voor een goed interview zijn:

  • stel de geïnterviewde op zijn of haar gemak
  • zorg voor een aparte, prettige ruimte
  • benoem het doel van het interview en het belang ervan voor het lerend vermogen van de organisatie
  • benadruk de vertrouwelijkheid van de informatie en het feit dat het interview nimmer zal leiden tot negatieve gevolgen voor de betrokkene

Samen de situatie herbeleven

Houd rekening met de gevolgen van een incident voor de betrokkene of getuige zelf (angst). Let hierbij goed op de non-verbale communicatie. Luister goed naar de geïnterviewde en schrijf het verhaal zoveel mogelijk letterlijk op. Hiermee worden vooroordelen en overtuigingen van de interviewer zelf zoveel mogelijk buiten beschouwing gelaten. Ook verhoogt dit het vertrouwen. Als we niets opschrijven, zal de geïnterviewde misschien bang zijn dat we het verhaal naar eigen inzicht zullen doorvertellen. Maak gebruik van tekeningen, foto’s of filmpjes om herinneringen concreet te maken.

Help de geïnterviewde om te associëren, de situatie als het ware opnieuw te beleven. Stel vragen over de situatie in de tegenwoordige tijd, zoals: ‘Waar ben je? Wie is er bij je? Wanneer is het precies? Welke kleuren vallen je op? Welke lichtinval zie je? Welke geluiden hoor je?’ Het praten in de tegenwoordige tijd helpt de persoon te associëren (alsof je samen opnieuw in de situatie zit).

Laat de geïnterviewde uitspreken en interrumpeer niet. Geef geen waardeoordelen en vul geen zinnen aan. Geef aan het eind van het gesprek feedback door kort samen te vatten. Gebruik daarbij dezelfde woorden die de geïnterviewde ook gebruikte. Dit verhoogt het begrip en het vertrouwen en geeft hem of haar de kans om nog zaken toe te voegen of te veranderen. Bedank de geïnterviewde voor de informatie.

Analyse en interventie

Deze cognitieve incidentanalyse geeft praktische informatie over breinprocessen die hebben geleid tot een incident. Maak een top 3 van de belangrijkste breinprocessen en ontwerp op basis hiervan interventies. Een eerste interventie is het bespreekbaar maken van de top 3 in het werkoverleg.

Geschreven door Gerd-Jan Frijters, oprichter van D&F Group B.V.

Gerd-Jan studeerde werktuigbouwkunde, bedrijfskunde, psychologie en NLP. Tevens is hij schrijver van het bekende boek Brainsafe® waarvan onlangs een nieuwe uitgave is verschenen: Brainsafe 2.0® Van hersenpan tot veiligheidsplan.

PROFESSIONEEL ADVIES

Heeft u vragen naar aanleiding van dit artikel of wilt u onderzoeken hoe u uw organisatie kunt versterken, neem dan gerust vrijblijvend contact met ons op:

Neem contact met mij op

versturen

Of bel ons direct op

076 5040 340