Drieslag leren in uw organisatie (BLOG)

26/06/20

Het corona virus is nieuw voor ons maar virussen in het algemeen zijn dat niet. De afgelopen 20 jaar hebben we meerdere virussen zien langs komen die wereldwijd hebben geleid tot sterfgevallen. De drie grootste epidemieën waren SARS, Mexicaanse griep en MERS. We kunnen ons afvragen of we wel genoeg van deze virussen hebben geleerd om een volgend virus te voorkomen. Ook in het bedrijfsleven wordt niet altijd goed geleerd van incidenten en fouten. Een werkwijze om wel goed te leren van incidenten en fouten is drieslag leren.

Structuur


In een snel veranderende wereld is het voor organisaties cruciaal om voortdurend, continu, te verbeteren en te leren. Wat we in de praktijk vaak zien, is dat dit onvoldoende structureel gebeurt. De organisatie is druk met de waan van de dag en het blussen van brandjes. Leren gebeurt zowel op organisatieniveau (met als gevolg stapsgewijze aanpassing van managementsysteem, werkwijzen en cultuur) als op individueel niveau (met als gevolg stapsgewijze aanpassing van gedrag, overtuigingen, competenties en denkpatronen). Een organisatie wil in de loop van de tijd sterker worden, want stilstand is achteruitgang niet waar? Vooruitgang is mogelijk als een organisatie zowel een externe als interne leerfocus heeft. Een externe leerfocus is gericht op het bijhouden en implementeren van de stand der techniek, wet- en regelgeving, brancheontwikkelingen, wetenschap en ervaringen van externe stakeholders (benchmarking). Deze organisatie gaat met haar tijd mee.

Interne leerfocus


Organisaties in de profitsector hebben de externe leerfocus over het algemeen goed ontwikkeld. Gestimuleerd door concurrenten, contacten met klanten en toeleveranciers heeft de organisatie geleerd om goed ‘naar buiten’ te kijken. In zowel profit- als non-profitorganisaties is de interne leerfocus over het algemeen minder goed ontwikkeld. Een interne leerfocus betekent dat de organisatie leert van feedback uit de organisatie zelf en actief zoekt naar verbeterkansen.

Sommige organisaties hebben een cultuur waarin afwijkingen of fouten ‘onder het tapijt geveegd’ worden: ‘Dat gebeurt bij ons niet.’ ‘Ja, dat klopt wel maar dat was domme pech.’ ‘Er zijn wel eens ongelukjes, maar dat zijn altijd stommiteiten.’ Een dergelijke cultuur is niet bevorderlijk voor een goed ontwikkelde interne leerfocus. Feedback bestaat dus uit stukjes informatie op basis waarvan de organisatie kan leren. Feedback kan voortkomen uit alle hiërarchische niveaus in de organisatie.

Cyclisch


Elke vorm van feedback uit alle hoeken en kieren van een organisatie is een bron van mogelijke verbetering. Een feedback-loop of regelkring, het woord zegt het al, is een cyclisch proces. De input voor een feedback-loop komt via diverse kanalen uit de organisatie. De input bestaat bijvoorbeeld uit afwijkingen en verbeterkansen die worden waargenomen. Merk op dat het proces begint met waarneming.  Deze input wordt via een gestructureerd proces omgezet in een gerealiseerde verbetering. Daarvan wordt het effect geëvalueerd, zodat de loop gesloten wordt. De stappen in de loop zijn: waarnemen (van de toestand van een proces of situatie), beoordelen (vergelijken met de norm of standaard), actie (verbeteren proces of situatie dan wel de norm of standaard opnieuw vaststellen). Dit proces lijkt erg op de cyclus plan, do, check, act. Een paar voorbeelden van herkomst van input:

a. Operationele input uit meldingen, verbetervoorstellen, werkoverleg, LMRA of change request
b. Tactische input uit risicoanalyses, audits, incidentanalyse, observatie of inspectie
c. Strategische input uit externe benchmarks, intern onderzoek, management review of externe controle

Een organisatie met een sterke veiligheidscultuur is in staat om deze feedback daadwerkelijk uit de organisatie te krijgen. Dit betekent een open cultuur waarin mensen zich vrij voelen om afwijkingen, fouten, incidenten en verbetermogelijkheden te melden (just culture). Meldingen worden gestimuleerd en medewerkers worden niet gestraft voor fouten. De melder krijgt een (mondelinge) beloning en hij of zij wordt geïnformeerd over de opvolging van de melding.

Verbeteren


De volgende stap is het omzetten van de feedback naar actie, naar verbeteringen. Soms kan een fout of afwijking direct worden aangepakt. Dit noemen we een enkelslags of operationele verbetering. Soms leidt een fout tot een aanpassing in een procedure, werkwijze of opleiding. Dit noemen we een dubbelslags- of tactische verbetering. Een drieslag feedbackloop of strategische verbetering leidt tot structurele verbetering. Het drieslag leerproces is ontwikkeld door Argyris (1999). Soms leidt een drieslag feedbackloop zelfs tot verandering van vooronderstellingen of gedeelde overtuigingen. Dit laatste kan van invloed zijn op de diepste kern van de organisatiecultuur en leiden tot een nieuwe gedeelde overtuiging. Stephen Covey (2002) noemt dit een paradigmaverschuiving.

 

Drieslag leren kan ervoor zorgen dat uw organisatie zich beter ontwikkelt door te leren van incidenten en fouten. Hierdoor verandert uw organisatie in een lerende organisatie.

 

Geschreven door Gerd-Jan Frijters, oprichter van D&F Group B.V.

Gerd-Jan studeerde werktuigbouwkunde, bedrijfskunde, psychologie en NLP. Tevens is hij schrijver van het bekende boek Brainsafe® waarvan onlangs een nieuwe uitgave is verschenen: Brainsafe 2.0® Van hersenpan tot veiligheidsplan

 

PROFESSIONEEL ADVIES

Heeft u vragen naar aanleiding van dit artikel of wilt u meer informatie over veiligheidsgedrag, een verandertraject en/of het organiseren van een veiligheidsdag, neem dan gerust vrijblijvend contact met ons op:

Neem contact met mij op

versturen

Of bel ons direct op

076 5040 340